Dit is een herziene versie van het gelijknamige artikel dat ik in 2013 schreef. Nu zijn er niet heel veel veranderingen in de benadering van EHBO bij lawines, maar één interessant onderzoek wil ik graag toevoegen. Laat ik er maar direct mee beginnen:
Deze conclusie kon je al trekken na het lezen van mijn vorige post, nu is er een onderzoek verschenen dat nogmaals bevestigt dat lawineslachtoffers alleen een overlevingskans hebben wanneer ze kortdurend bedolven zijn. Een team van Oostenrijkers en Italianen bekeken alle lawinereddingsacties in Tirol van oktober 2008 tot juni 2013 waarbij er sprake was van OHCA, ofwel Out of Hospital Cardiac Arrest. Van de 55 slachtoffers met OHCA werden er 32 ter plekke dood verklaard zonder reanimatiepoging. Hiervan waren er 32 gedeeltelijk begraven
A total of 55 victims with OHCA were identified in 41 avalanche rescue missions and included in this retrospective study. Of the 55
Table 2
avalanche victims 32 (58%) were declared dead at scene without any attempt at resuscitation. Of these 32 patients six were only partially buried and showed signs of severe trauma on external examination. The remaining 26 victims were completely buried and duration of snow burial exceeded 35 min in all 26 victims (median 155 min, range: 60 min to 14 days). In 23 (42%) of the 55 avalanche victims CPR was commenced at scene: in21 immediately after being extricated without signs of life and in 2 when witnessed cardiac arrest occurred after extrication. CPR was commenced in three par- tially buried victims, in nine completely buried victims with short duration of burial and in 11 completely buried victims with long duration of burial.
Een realistische freerider houdt er rekening mee dat het ooit een keer mis gaat. Buiten de piste skiën of boarden gaat immers gepaard met een reëele kans op een ongeluk. In deze aflevering van een serie over EHBBO voor Freeriders ga ik in op de medische hulp die je kan verlenen aan een lawineslachtoffer.
Net als bij lawinekunde geldt dat EHBBO niet uit een boekje valt te leren, laat staan dat ik in dit artikel volledigheid kan geven. Gedegen praktijktraining, nog beter: praktijkervaring, is essentieel wil je tijdens een kritische situatie in de bergen juist handelen. Temeer nog, omdat een lawineredding een complex geheel is dat bestaat uit meerdere fases: ongevalsmanagement, piepzoeken, sonderen, gecoördineerd graven, EHBBO en overdracht aan professionele redders. Alleen als ál deze schakels netjes in elkaar haken, maak je kans een persoon in een levensbedreigende situatie daadwerkelijk te kunnen helpen. Dit geeft ook aan waarom het besteden van aandacht aan multiburials nauwelijks zin heeft. Bij een lawineredding van een compleet bedolven freerider moeten álle resources aan mankracht en materiaal gebundeld worden om één slachtoffer te kunnen redden.
Een persoon die volledig begraven wordt door een lawine, heeft de grootste kans om te overlijden als gevolg van asfyxie (verstikking). De hoogste prioriteit tijdens de reddingsactie gaat daarom naar Airway Management om hypoxie (zuurstoftekort) te beperken. Echter, wanneer een slachtoffer langer dan 35 minuten begraven is zal niet asfyxie maar hypothermie (onderkoeling) het grootste gevaar opleveren. Trauma, inwerking van buitenaf door bijvoorbeeld het vallen over een klif of het klappen tegen een boom, speelt een kleine rol bij de letaliteit van lawineslachtoffers. Zeker in Europa. De medische hulp is hetzelfde als bij een 'normaal' traumatisch slachtoffer.
Een geheel begraven lawineslachtoffer dat binnen 18 minuten bevrijd wordt heeft statistisch gezien een overlevingskans van 91 procent. Na 35 minuten is dit cijfer gedaald tot 34 procent. Lees meer over de pathofysiologie van een lawineslachtoffer en de medische behandeling in dit artikel: 18 Minuten (pdf) of bestel de DVD Time is Life.
De International Commission for Alpine Rescue (ICAR) heeft richtlijnen opgesteld voor professionele hulpverleners, zoals artsen en verpleegkundigen, die door vele landen worden aangehouden. Ook op diverse opleidingen, bijvoorbeeld bij het Alpine Rescue Center van Air Zermatt, worden deze gedoceerd. Een afgeleide hiervan zijn de richtlijnen voor de non-professionals zoals alpinisten, toerskiërs en freeriders. Let wel, het zijn richtlijnen. Iedere hulpverlener zal naar gelang de situatie en zijn ervaring van deze richtlijnen afwijken.
De hulp die non-professionals geven wordt Basic Life Support genoemd, of in het Duits "Laienreanimation". Hoewel het woord "leek" enigzins denigrerend klinkt, moet de rol niet worden onderschat. De leek is immers vaak als eerste ter plaatse (kameradenredding) en kan door zijn handelen het verschil uitmaken tussen leven en dood. Vaak meer nog dan de professionals dat kunnen! Om effectief te werk te gaan wordt wereldwijd het zogenoemde ABC schema gehanteerd, dat na het veiligstellen van de werkplek en de bewustzijnscontrole wordt toegepast om te kijken of het slachtoffer reanimatie nodig heeft. A staat voor Airway, B voor Breathing en C voor Circulation. Dit schema, dat later aangevuld kan worden met D voor Disabillity en E voor Exposure/Environment, passen we ook toe op een lawineslachtoffer.
Zodra het gezicht van de bewusteloze persoon vrij is gegraven check je de ademwegen (Airway). Zijn deze vrij of worden ze geblokkeerd door sneeuw of braaksel? Na het vrijmaken van de ademwegen controleer je of de patiënt ademt (Breathing). Dit is in de praktijk op het lawineveld bijzonder lastig door de koude, de wind, de chaos, stress en herrie. Probeer door te kijken naar borst- of buikbewegingen, te luisteren met je oor vlak boven de mond en te voelen met je wang vast te stellen of er nog sprake is van een ademhaling. (TIP: houdt je goggles vlak boven de mond van het slachtoffer en je ziet zeer snel of deze beslaan of niet). Is er geen ademhaling waarneembaar, begin dan direct met de reanimatie. Hartmassage en beademing wisselen elkaar af in een ratio van 30:2. Mocht alleen het gezicht nog vrij zijn, dan begin je eerst met alleen beademen, terwijl je collega's het lichaam verder vrijgraven. En waar in de standaard reanimatiecursussen (voor optreden bij bijv. hartaanval op straat) tegenwoordig verteld wordt dat beademen van ondergeschikt belang is, geldt dat niet voor een lawineslachtoffer. Zijn hart is immers gestopt doordat hij gestikt is. In tegenstelling tot bij een hartaanval, waarbij er vermoedelijk nog voldoende zuurstof in het bloed aanwezig is om de tijd tot er professionele hulp komt met enkel hartmassages te overbruggen, is bij het gestikte lawineslachtoffer beademing wel degelijk van belang.
Wees je er van bewust dat mond-op-mond beademing bij een lawineslachtoffer vaak erg lastig is. Het hoofd moet in de goede positie worden gebracht om lucht tot in de longen door te doen laten dringen. Ook is het verkrijgen van een goede 'seal' erg lastig in verband met de anatomie van het gezicht van zowel het lawineslachtoffer als hulpverlener (sneeuw, ijs, koude etc.). De ICAR adviseert om een beademingsmasker (Pocket Mask) te gebruiken. Dit is een plastic kapje dat over de mond en neus van het slachtoffer gaat en door een met lucht gevulde rand hopelijk voldoende 'seal' verzorgt. De zogenoemde faceshields (o.a. Kiss of Life) hebben daarentegen géén bewezen positief effect op de kwaliteit van de beademing (het is slechts een stukje plastic) en komen daarom niet in de richtlijnen voor.
http://cdn.wepowder.nl/weblog/1/2845-w640.jpg
Wanneer het slachtoffer wel ademt, maar bewusteloos is, leg je hem in de stabiele zijligging. Grootste prioriteit, naast voorkomen dat zijn ademhaling alsnog in gevaar komt, is beschermen tegen onderkoeling. Onder de sneeuw koelt een lichaam gemiddeld drie graden per uur af, eenmaal uitgegraven is dat vele malen meer. Scherm het slachtoffer af van de elementen en maak een Hibler-packung (a.k.a. Hypothermia-wrap) aan de hand van:
-twee plastic sheets (de klassieke alu-dekentjes verliezen terrein in de winter-EHBBO-leer).
-een warmtebron (geïmproviseerde kruik of chemisch heat-pack).
-een bivakzak (ideaal zijn de SOL Bivybag of Blizzard-bag).
Ook het lawineslachtoffer dat bevrijd is uit de sneeuw en nog bij bewustzijn is, moet beschermd worden tegen de koude. (TIP: bij het gecoördineerd uitgraven in een V-vorm creëer je bijna als vanzelf een beschutte behandelplek).
http://cdn.wepowder.nl/weblog/1/2847-w640.jpg
http://cdn.wepowder.nl/weblog/1/2849-w640.jpg
In aanvulling op BLS kunnen professionele hulpverleners Advanced Life Support toepassen. In de praktijk zal het er ongeveer zo aan toe gaan: indien het slachtoffer niet ademt wordt direct begonnen met beademen middels een Bag Valve Mask (BVM). Dit is een masker met een ballon, waarop een zuurstoffles wordt aangesloten. Door de ballon met de hand in te knijpen wordt lucht in de ademwegen van het slachtoffer geperst. Dit beademen kan desnoods gebeuren als de rest van het lichaam nog wordt uitgegraven (zie foto):
http://cdn.wepowder.nl/weblog/1/2843-w640.jpg
Wanneer het hele lichaam is vrij gegraven wordt de patient geïntubeerd (buis in de luchtpijp) zodat een effectieve beademing kan worden gegarandeerd. Als er geen bloedcirculatie (Circulation) waarneembaar is wordt gestart met het geven van hartmassages (voor intubatie 30:2 en na intubatie continu). Het voelen van de hartslag wordt overigens bemoeilijkt door de onderkoeling: de bloedcirculatie trekt zich tot in de kern terug en is daarom aan de buitenkant slecht voelbaar. Ook wordt direct een ECG-monitor aangesloten om te kijken of het hart aan het fibrilleren is (Vfib) of compleet stilstaat (asystolie). In het eerste geval zullen we drie keer proberen om te defibrilleren (de schokken zijn bij onderkoelde slachtoffers weinig effectief) in het tweede geval zal enkel de reanimatie worden voortgezet met hartmassage en beademing. Medicamenten die we normaal toedienen in een reanimatiesetting (voornamelijk Epinephrine of Vasopressin) blijven bij een lawineslachtoffer vaak in de rugzak aangezien ze door de onderkoeling van het slachtoffer weinig tot geen effect hebben of tot hartritmestoornissen kunnen leiden. Mochten ze toch toegediend worden, zijn de tussenpozen langer dan normaal. Infuusvloeistof (NaCl) wordt nauwelijks toegediend en zuurstofsaturatie-meting blijft achterwege vanwege de onbetrouwbare waarden. Temperatuur-meting staat wel in het protocol, echter in de realiteit komt dit bijna niet voor omdat het zeer lastig is om een betrouwbare meting te doen op de lawinekegel.
Wanneer een slachtoffer langer dan 35 minuten onder de sneeuw ligt biedt niet asfixie maar onderkoeling het grootste gevaar. Waar in de eerste fase (35 min) een voorzichtige berging aanbevolen om spontane hartritmestoornissen te voorkomen. Zo snel als mogelijk zal een lawineslachtoffer dat gereanimeert wordt, per helikopter naar het ziekenhuis worden gevlogen. Aan boord gaat de reanimatie verder. Als het even kan wordt een trauma centrum gekozen waar cardiopulmonary bypass kan worden gedaan.
http://cdn.wepowder.nl/weblog/1/2859-w640.jpg
Op dit moment wordt de laatste hand gelegd aan nieuwe ICAR guidelines voor lawineslachtoffers. Deze worden einde van dit jaar verwacht. Tot die tijd moeten we het doen met ouder materiaal. Er zijn een paar interessante artikelen geschreven over de behandeling door professionals van lawineslachtoffers, veelal gebaseerd op de ICAR aanbevelingen uit 1999. Echter doordat het aantal doden dat er jaarlijks vallen bij lawines relatief laag is, wordt er slechts zelden nieuw onderzoek gedaan. Hier een drietal artikelen die ik interessant vind. Enkele passages zijn behoorlijk over de datum, maar daar lezen we wel doorheen, toch?
On site Treatment of Avalanche Victims (pdf)
Field Management of Avalanche Victims (pdf)
Medizinische Aspekte zum Lawinenunfall (pdf)
Het is goed om te beseffen dat een persoon die een circulatiestilstand heeft nadat hij onder de sneeuw vandaan komt, zeer slechte perspectieven heeft. In Oberwallis bijvoorbeeld is er voor zover bekend bij het Alpine Rescue Center, nog nooit een lawineslachtoffer goed (dat wil zeggen met kwaliteit van leven) vanaf gekomen nadat reanimatie gestart was. Desondanks geven we natuurlijk altijd het maximale. Als professioneel hulpverlener, en zeker ook als je de kameraad bent van het slachtoffer. Ook al zijn ze zeldzaam, wonderen gebeuren!
