Blessureleed (#3): de schouder

Met vallen… (en opstaan).
Blessures in het (poeder)veld.

Vraag je aan de gemiddelde laaglander of hij of zij een goede skiër is dan kan je reken op een antwoord als: “Ik hou mijn benen keurig tegen elkaar” of liever nog: “Ik ben al jaren niet meer gevallen”. Wij poederzoekers weten natuurlijk als geen ander dat vallen part of the game is, een essentieel onderdeel! Het is immers alom bekend: Wij leren met vallen… en opstaan.

[i]Gilean Nolst Trenité (Oppie) is lid van het wePowder Salomon Freeride team. Naast poeder heeft hij een passie voor genezen. Hij kent als geen ander de genezende werking van een goede dag poeder, maar weet ook wat poeder met je lichaam kan doen.
Hij werkt nu in het OLVG in Amsterdam en is in opleiding tot Plastische-, Reconstructieve- en Handchirurg. De reden waarom hij deze artikelenreeks publiceert? ‘Ik denk dat de patiënt in de nieuwe maatschappij steeds mondiger is. Google is de nieuwe spreekkamer. Een goede ontwikkeling en een stimulans voor artsen om scherp te zijn en patient gericht te denken. Maar… er is een maar: het internet is overladen met onjuiste informatie. De drang van patiënten om over hun ziekte of behandeling te posten is óf een hele goede uitkomst maar vaker nog, een hele slechte. Ik probeer een reeel beeld te geven van de ins en outs van veelvoorkomende poederkwalen. Ik wil jullie in een aantal artikelen iets bijbrengen over de meest voorkomende skiblessures. In principe is de geneeskunst 99% boerenverstand, je moet alleen weten welke koe je aan het melken bent.’[/i]

[url=http://www.flickr.com/photos/versesneeuw/5362667695/][img]http://farm6.static.flickr.com/5048/5362667695\_7400d24c52.jpg[/img][/url]

Deel drie: De schouder.

[b]Anatomie[/b]
Alweer een gewricht, het zet je aan het denken: Daar waar beweging mogelijk moet zijn leveren we in op stevigheid en stabiliteit. De schouder is daarvan misschien wel het beste voorbeeld in ons lichaam. Een ingenieus samenspel tussen een zeer mobiele kop in een kom verstevigd door een groep spieren maakt het mogelijk met je armen boven je hoofd het eerste 3-tje van het seizoen te claimen, je ingesneeuwde auto uit te scheppen of de vogeltjesdans te doen.
Als je bedenkt hoe mobiel je arm is, is het een wonder dat je kop niet om de haverklap naast je kom staat. Waar we in de eerderbesproken knie alleen kunnen buigen en strekken kunnen we in de schouder de arm naar voren en achter zwaaien (ante- en retroflexie), naar ons lichaam toe en van ons lichaam af bewegen (ad- en abductie) en zelfs draaien (exo- en endorotatie). De eerder genoemde spiergroep (rotator cuff), maar ook het gewrichtskapsel rondom de schouder bewaken het wankele evenwicht dat wij tijdens deze kapriolen bewandelen.

De anatomie van de schouder is complex. Eigenlijk is de schouder niet één maar vier gewrichten. De botten die hier onderdeel van uitmaken zijn: de bovenarm (humerus), het schouderblad (scapula), het sleutelbeen (clavicula) en de achterste borstkas (enkele ribben). Het gewricht tussen sleutelbeen en schouderblad (articulatio acromioclavicularis of AC-gewricht) zal in een volgend artikel aan bod komen. Nu wil ik me beperken tot het gewricht tussen schouderblad en bovenarm (articulatio humeri). Zoals eerder genoemd is het gewricht omgeven door de rotator cuff welke bestaat uit vier spieren. Ik zal jullie de individuele potjeslatijnse namen hiervan onthouden maar belangrijk is te beseffen dat er drie aan de achterzijde van de schouder lopen en één aan de voorzijde. Dit verklaard onderandere waarom de arm makkelijker naar voren zwaait dan naar achter.

[url=http://www.flickr.com/photos/versesneeuw/5363278472/][img]http://farm6.static.flickr.com/5202/5363278472\_1fd58bb320.jpg[/img][/url]

[url=http://www.flickr.com/photos/versesneeuw/5363278604/][img]http://farm6.static.flickr.com/5164/5363278604\_4f148198f1.jpg[/img][/url]

[i]Toeliching bij de afbeeldingen: Besef dat bij de plaatjes van het vooraanzicht de ribben zijn weggelaten. Het schouderblad zit natuurlijk op de rug en niet op de borst. Spier 1,2,3 en 4 vormen samen de rotator cuff. Spier 1 loopt dus tussen schouderblad en de achterkant van je ribbenkast. Het bot tussen spier 2 en 3 is een richel van het schouderblad (scapula) en geen apart bot.[/i]

[b]Het Trauma[/b]
Early POWPOW!! Wat wil je nog meer? Het is begin november en je rijdt met drie onbekenden richting de alpen terwijl jullie allemaal hetzelfde voor ogen hebben en op die manier in no time op gelijke hoogte zitten: 7th heaven. Een uitgestorven zwitsers dorp waar de gene die jullie een skipas verkoopt dezelfde is die vol overgave dat ene liftstoeltje van sneeuw ontdoet zodat drie Hollandse kaaskoppen versteend door de White-out maar met hun warme kont bovenaan het begin van weer een onvergetelijk seizoen staan. Spelend tussen de bomen vanwege het slechte zicht wennen de benen snel aan de krachten die zij al 6 maanden niet hoefden te weerstaan. De sharks nemen jullie voor lief, de koeievlaai die tevoorschijn komt na een diepe bocht ook. En dan gebeurd het: Als donderslag bij heldere hemel wordt je wakkergeschut uit je poederdroom. Je zweeft niet meer in 7th heaven maar gewoon door koevlaailucht omdat je ski’s zo nodig een weg moesten kiezen onder die ene onzichtbare wortel die zich als een valstrik vlak onder het sneeuwdek heeft verstopt. Bindingen klikken uit en jij zweeft nu head-first richting bergwand. Je zwaait met je armen in een vergeefse poging te vliegen. Op het moment dat je neerkomt besef je je dat je arm net in anteflexie, abductie en exorotatie is (alsof je een smash voorbereid): foute boel. Je nieuwe vrienden zien een lijkbleke kaaskop die een beetje moet kotsen van de pijn aan zijn rechter schouder. Er komt een rood pak aan geskied. Zoals hij net nog de stoeltjeslift schoonveegde klopt hij nu de banaan uit en vraagt je te gaan liggen. Elke beweging doet pijn.

[b]Het Mechanisme[/b]
De klap op je arm in “smash stand” heeft ervoor gezorgd dat bij het neerkomen de kop van je bovenarm naar voren uit de kom wilde luxeren. Met slechts één van de rotator cuff spieren om dit te voorkomen en geen botstructuren aan de voorzijde was dit een fluitje van een cent en inderdaad: je schouder staat in vuur en vlam en al de bewegingen die je je schouder voorheen argeloos liet verrichten zijn nu onmogelijk. Na een ritje in zijn Fiat 4x4 vraagt de liftbediende je zijn spreekkamer binnen te komen en legt je uit dat de spieren die je schouder normaal stabiel houden er nu voor zorgen dat de kop niet meer één, twee, drie terug de kom in wil.

[b]De Behandeling[/b]
“Ga rustig liggen, probeer te ontspannen” (“die gast is gek”). Je ziet hoe hij zijn linker skischoen uittrekt. “Ik ga mijn (zweterige) linker hiel in jouw (zweterige) rechter oksel zetten en probeer dan enigszins gedoseerd maar in principe wel met mijn hele gewicht, te trekken aan jouw arm om zo de kop terug in de kom te krijgen. Ontspan, Hippocrates deed het in zijn tijd precies het zelfde.” “Nee, gek, doe normaal”. “Oké, oké, je krijgt een enorme naald in je gewricht met verdoving en wat Dormicum (benzodiazepine) om te ontspannen. Je zult je er niets van herinneren.” “Gozer, waarom moet ik daar om vragen?” “Het nadeel van Dormicum is dat je misschien stopt met ademen, maar ik hou je in de gaten”. “Wat een dag…”, denk je.
Langzaam kom je bij en je arm voelt meteen al een stuk beter. Je test de bewegingen in je schouder en draait je arm opzij: Plop, daar gaat ie weer… Lul. Hippocrates passeerd de revu opnieuw en als je wakker wordt ligt je arm in een mitella tegen je lijf. “Niet bewegen”, zegt dr. liftbediende.

Voor de zekerheid maakt hij een röntgenfoto om te checken of de kop mooi in de kom staat en of er niet een stukje bot aan de onderkant van het schouderblad is afgetrokken door de kracht die vrijkomt bij het scheuren van de onderste gewrichtsband (ossale (=benige) Bankart laesie). Als dit zo is zullen sommige chirurgen je willen opereren om te voorkomen dat je schouder blijft luxeren.

“De foto ziet er goed uit. Je mag de schouder nu 1-2 weken tot rust laten komen maar je moet daarna wel weer gaan bewegen om te voorkomen dat je een stijve schouder (frozen shoulder, bij 6% van de mensen) krijgt. Begin eerst maar eens met het pendelen van de gestrekte arm terwijl hij naast je lichaam hangt. Later kan je bijvoorbeeld tegenover een muur gaan staan en met je vinger langzaam omhoog tegen de muur lopen tot de hoek tussen lichaam en arm 90 graden is. Kom je er zelf niet uit, vraag dan hulp aan de fysio. Deze kan je ook helpen de rotator cuff te versterken waardoor een recidief (nog eens uit de kom) mogelijk minder snel zal voorkomen.” Als je schouder overigens om de haverklap uit de kom gaat (habituele schouderluxatie) is het verstandig eens met een orthopeed te praten over het eventueel “reven” (korter maken) van één van de banden van het schouderkapsel.

Jij vindt het tijd om naar de kroeg te gaan maar de liftbediende is nog niet klaar met zijn college: “98 van de 100 schouderluxaties zijn luxaties naar voren, net als de jouwe. Dit heeft te maken met de bouw van de kom en de omliggende spieren en botten (maar dat wist je al). Van alle gewrichten gaat de schouder het vaakst uit de kom. Dit gebeurd al sinds jaar en dag, zo blijkt uit 5000 jaar oude Egyptische muurschilderingen.” “Mag ik naar de kroeg?”

Take home message: Het voorkomen van een “schouderluxatie” is eigenlijk niet mogelijk. Niet jouw luiheid ten aanzien van het gebruik van je fitness abonnement maar God of die vissen die zo nodig het land op moesten zijn de schuldige met hun hang naar bewegingsvrijheid,. Als je je schouders wél gaat trainen, begin dan heel rustig, bijvoorbeeld zonder gewichten en met veel hehalingen. Peesontstekingen van de gevoelige rotator cuff spieren zijn niet ongebruikelijk. Aangezien rust geven aan je schouder moeilijk is en immobilisatie juist weer stijfheid geeft is de behandeling op zijn zachtst gezegd een uitdaging.

Now get your ass out there… Don’t hold back!

Dokter Oppie.